２．ご用途
　 　 　 お祝い お誕生日 お見舞い 記念日 おくやみ その他
　　　　　　※その他の場合のご用途
　　　　　　

　３．ご希望の商品金額

　 　 　 4,200 5,250 6,300 7,350 8,400 9,450 10,500 12,600 15,750 18,900 21,000 26,250 31,500 円

　　　　※ギフトコレクションの参考商品は、消費税・送料・箱代込みの価格です。
　　　　　その他のご注文品（バラ○○本など）については別途、
　　　　　消費税・送料・箱代を頂きます。

　４．メッセージ
　　　ご希望の方は、３０文字以内でメッセージを入力して下さい。
　　　（カードに記入し、お花に添えてお届けします。）
　　　 　

　５．ご注文の際のリクエスト
　　　（明るく、可愛く、シックに、淡い色で．．．など）
　　　 　

　６．配達指定日
　　　　 2010 2011 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 月 火 水 木 金 土 日 曜日

　　　>>yahooカレンダーを見る

　　　配達希望時間（ご希望に添えない場合もあります。）
　　　　 なし 午前 午後 夕方 夜 　

　７．お名前
　　　　　

　８．ご住所
　　　郵便番号（例：180-0002）
　　　　 − 　　　　　　　>>郵便番号検索
　　　都道府県
　　　　 北海道 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 栃木県 福島県 山梨県 群馬県 茨城県 千葉県 埼玉県 東京都 神奈川県 静岡県 長野県 愛知県 岐阜県 新潟県 富山県 石川県 福井県 滋賀県 京都府 三重県 和歌山県 奈良県 大阪府 兵庫県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 高知県 徳島県 香川県 愛媛県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 宮崎県 大分県 鹿児島県 沖縄県
　　　市町村（例：武蔵野市吉祥寺東町２−１５−２）※全角で記入して下さい。
　　　　
　　　マンション・アパート名　※全角で記入して下さい。
　　　　
　　　

　９．電話番号
　　　　　

　１０．お届け先がご不在の際のご連絡先
　　　　　

　１１．Ｅ−ＭＡＩＬ（必須です！）
　　　　
　　　　ご確認のため、もう一度ご入力を御願いします。
　　　　

　 　１２．お名前
　　　　

　１３．ご住所
　　　郵便番号（例：180-0002）
　　　　 −
　　　都道府県
　　　　 北海道 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 栃木県 福島県 山梨県 群馬県 茨城県 千葉県 埼玉県 東京都 神奈川県 静岡県 長野県 愛知県 岐阜県 新潟県 富山県 石川県 福井県 滋賀県 京都府 三重県 和歌山県 奈良県 大阪府 兵庫県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 高知県 徳島県 香川県 愛媛県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 宮崎県 大分県 鹿児島県 沖縄県
　　　市町村（例：武蔵野市吉祥寺東町２−１５−２）※全角で記入して下さい。
　　　　
　　　マンション・アパート名　※全角で記入して下さい。
　　　　

　１４．電話番号
　　　　

　

　　　上記ご記入内容をもう一度ご確認の上、送信ボタンを押して下さい。

　　　ご注文内容を確認させていただいてから、
　　　折り返し受注確認のメールをお送りさせていただきます。
　　　ご注文（送信）より２日以内に受注確認メールのない場合は、
　　　ご注文メールが届いていないことが考えられますので、
　　　大変恐れ入りますが、お電話もしくはFAX（どちらも0422-23-2387）にて
　　　お問い合わせいただけますようお願い申しあげます。